Werden Sie Teil des Alltagshilfe-Teams. Erleben Sie maßgeschneiderte Unterstützung, denn Wohlfühlen beginnt Zuhause. Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.1Ansprechpartner2Leistungsempfänger3Abrechnung4Angaben zum Haushalt5Angaben zur Tatigkeit6Unterschrift7Vorschau und AbsendenName *VornameNachnameStraße / Nr. *PLZ *Ort *Telefon *HandyE-Mail *WeiterStand des Leistungsempfängers *EinzelpersonEhepaarAnzahl der PersonenVornameVornameVorname Person 1VornameVorname Person 2NachnameNachnameNachname Person 1NachnameNachname Person 2AlterAlterAlter Person 1AlterAlter Person 2Straße / Nr. *PLZ *Ort *Telefon *HandyZurückWeiterWelche Leistungen sollen abgerechnet werden? *Entlastungsleistungen §45b SGB 11Verhinderungspflege §39 SGB 11PrivatMit wem soll abgerechnet werden? *AnsprechpartnerLeistungsempfängerKrankenkasse (nur mit Pflegegrad)An diese Person wird die Rechnung geschickt.KrankenkasseVersicherungsnummerPflegegradPflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5Seit wann besteht der Pflegegrad?Wer soll Vertragspartner werden? *AnsprechpartnerLeistungsempfängerZurückWeiterAngaben zum HaushaltHausWohnungFläche m²Ist Gartenpflege gewünscht?JaNeinFläche m²Ist Haustierpflege erwünscht?JaNeinArt des TieresIst ein Auto vorhanden?JaNeinRaucherwohnung?JaNeinPersonenzahl im HaushaltZurückWeiterWelche Arbeiten fallen an?Kleinreparaturen erwünscht?JaNeinGeschätzte Arbeitszeit pro Tag *Tätigkeitsdauer *langfristignur kurze Zeitsteht noch nicht festAb wann soll die Betreuung stattfinden? *BetreuungsdetailsPlatz für weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche.SonstigesHier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten:Ihre Mitteilung an unsZurückWeiterWie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?InternetZeitungFaltblätterBekannteFreundeLayoutOrtDatumUnterschrift *Bitte Vor- und NachnameDSGVO-Einverständnis *Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.ZurückWeiterVorschau aktualisieren...Dies ist eine Vorschau deiner Übermittlung. Sie ist noch nicht eingereicht worden! Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um Ihre Angaben zu überprüfen. Sie können auch zurückgehen, um Änderungen vorzunehmen.ZurückAbsenden
